Lutte contre la fraude : vers un nouveau cadre légal pour les échanges AMO/AMC ?

Un projet de loi vise à intensifier la lutte contre la fraude sociale et fiscale. Son dépôt au Parlement, suspendu après la démission de François Bayrou, devrait revenir rapidement dans le débat, tant le consensus semble large. L’article 3 instaure un cadre légal pour les échanges de données entre Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et complémentaires santé (Ocam), une avancée saluée par l’Unocam… mais sous la vigilance de la Cnil.

Un cadre attendu de longue date

Réclamé depuis des années par les organismes complémentaires, ce texte vise à renforcer la lutte contre la fraude sociale et fiscale par un partage élargi des données entre AMO et AMC. En pratique, il légalise des pratiques déjà courantes chez certains Ocam, notamment en optique, où les demandes de prise en charge sont régulièrement conditionnées à la transmission d’informations détaillées – comme les codes LPP – dans une zone juridique grise, voire hors du droit.

Concrètement, le projet de loi vise à autoriser les Ocam à :

traiter des données personnelles pour le remboursement, l’exécution des contrats et la lutte contre la fraude ;
bénéficier d’échanges d’informations réciproques avec l’AMO en cas de suspicion de fraude ;
être systématiquement identifiés par le Parquet en cas de dépôt de plainte par un organisme de sécurité sociale.

Vers un traitement encadré des codes LPP… détaillés ?

Autre piste : la possibilité pour les complémentaires santé de traiter les numéros d’actes et de prestations, dont les codes LPP utilisés en optique pour identifier les équipements médicaux. Si le texte encadre ce traitement (voir ci-dessous), les catégories de données concernées ainsi que les modalités d’accès seront précisées par décrets en Conseil d’État, sur avis formel (voir encadré ci-contre) de la Cnil.

Seules les données indispensables seront exploitées, et ce pour 4 finalités : remboursement/indemnisation, tiers-payant, exécution des contrats, et défense en justice ;
Si la consultation d’un code permet d’inférer une pathologie, celle-ci ne pourra être réalisée au sein des Ocam que par des professionnels de santé soumis au secret professionnel ;
Durée de conservation des données limitée, avec effacement immédiat lorsque l’assuré est mis hors de cause.

Le projet de loi envisage également qu’un intermédiaire technique indépendant sécurise ces flux. Plusieurs initiatives dans la filière optique (notamment le projet de blockchain porté par la Fnof avec ses partenaires Olaqin et GoodsID) ont exploré cette voie, aujourd’hui en stand by. Une occasion manquée ? En tout cas, le temps presse. Car un tel dispositif aurait montré la volonté et la capacité du secteur à lutter activement contre la fraude.

Un projet plus que jamais “dans les tuyaux”

Le 1er septembre 2025, l’Unocam a publié une délibération favorable au texte, qu’elle juge décisif pour la lutte contre la fraude. L’organisation rappelle que, sans loi, les complémentaires n’étaient pas autorisées à traiter certaines données issues de l’AMO… Ce qui, rétrospectivement, ne manque pas d’ironie. La recherche d’efficacité budgétaire est mise en avant par l’Unocam et les pouvoirs publics : en 2023, les contrôles sur les audioprothèses menés par l’Assurance Maladie ont en effet permis d’éviter 21 M€ de fraudes.

L’adoption du texte dépend désormais du contexte politique, marqué par la démission du gouvernement. Malgré l’absence d’un Premier ministre en fonction et avec un ministère de la Santé en attente de nouvelle nomination, l’avenir du projet ne semble pas si incertain.

En effet, avant la démission du gouvernement, le ministre de la Santé, Yannick Neuder, avait confirmé que ses services travaillaient avec la Cnil en vue d’intégrer l’intelligence artificielle comme outil de détection des fraudes, tout en garantissant le respect strict du RGPD. Dans un contexte où l’IA se généralise rapidement, cette évolution semble inévitable. Reste à savoir si ce nouveau cadre renforcera l’efficacité des contrôles ou compliquera davantage la prise en charge de vos porteurs. Réponse dans les mois à venir.

Cnil et partage de données AMO/AMC : vers un statu quo ?

L’élargissement des échanges de données entre AMO et AMC devra respecter un cadre strict… Notamment si la Cnil reste fidèle à la position qui est “historiquement” la sienne sur le sujet.

En effet, en décembre 2024, la Cnil a déjà imposé aux Ocam de se limiter aux seuls codes regroupés pour les remboursements d’équipements optiques, notamment lors des renouvellements anticipés, afin de respecter le principe de minimisation des données. Par ailleurs, en janvier 2025, l’instance a rappelé que la coopération AMO/AMC ne peut être justifiée que par des finalités de lutte contre la fraude, dans un cadre encadré par la proportionnalité, un contrôle humain et la transparence.

Par ailleurs, dans un arrêt du 30 janvier 2025, la Cour de cassation a confirmé que la levée du secret médical pour lutter contre la fraude est possible, mais de manière proportionnée à la nécessité poursuivie.